Un informe exclusivo al que accedió este diario revela un entramado de sobrefacturación, circuitos cerrados entre médicos y ópticas, y cobros indebidos a afiliados que se replica en al menos cinco provincias. El organismo advierte que los afiliados son las víctimas directas de un sistema que facturaba anteojos económicos como si fueran premium y generaba consultas sin respaldo clínico.
En las últimas horas, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) destapó una maniobra de proporciones inusitadas que golpea el corazón de la asistencia sanitaria de los adultos mayores argentinos. Mediante una auditoría interna de acceso restringido a la que este medio tuvo oportunidad de acceder, la entidad identificó una extensa organización dedicada a desviar recursos destinados a prestaciones oftalmológicas y ópticas, con un esquema que se multiplica como un eco deformado en diferentes puntos del territorio nacional. Los especialistas en control del organismo detectaron patrones preocupantes: facturación inflada, servicios clínicos inexistentes, derivaciones cerradas con conflictos de interés y la práctica aberrante de cobrar a los propios beneficiarios por productos que debían recibir sin costo alguno.
Los relevamientos efectuados por los auditores, apoyados en un minucioso cruce de la información alojada en el sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y en verificaciones presenciales de las prácticas, demostraron de manera concluyente que estos comportamientos no constituyen episodios aislados ni errores administrativos fortuitos. Por el contrario, los equipos de fiscalización detectaron una reiteración asombrosa de las mismas irregularidades en una geografía vasta que incluye las provincias de Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades estratégicas como Concordia. En esos distritos, los investigadores hallaron centenares de casos concentrados en un mismo profesional o establecimiento, con un volumen de prescripciones que superaba de forma escandalosa cualquier promedio estadístico nacional razonable.
Entre las modalidades lesivas detectadas, una de las más difundidas consiste en la sobrefacturación de lentes correctivos. El mecanismo, de una perversidad casi quirúrgica, operaba del siguiente modo: los facultativos recetaban anteojos de graduación sencilla, encuadrables en categorías de bajo costo, pero a la hora de liquidar la prestación ante el PAMI facturaban como si hubieran entregado lentes de alta complejidad, cuyo valor resulta hasta cinco veces más elevado. De esta forma, el afiliado recibía un producto de calidad económica, mientras que la obra social abonaba como si hubiese provisto un artículo de gama superior. Las cifras resultan elocuentes: un módulo de anteojos real tiene un costo de 4.941 pesos, mientras que los montos facturados fraudulentamente llegaron a alcanzar los 27.204 pesos por cada par de anteojos.
Una segunda metodología abusiva identificada por los peritos es la de las denominadas «prestaciones fantasma». Bajo esta categoría se agrupan consultas médicas sin historia clínica que las respalde, estudios de fondo de ojo que jamás se llevaron a cabo o topografías corneales inexistentes. En algunos establecimientos revisados, hasta la mitad de las órdenes de servicio carecía de cualquier tipo de soporte clínico verificable. A esta maniobra se sumaba la manipulación artera del sistema de consultas: los profesionales facturaban primeras visitas como si fueran «consultas de seguimiento» —categoría de mayor valor económico— y hacían un uso deliberado de códigos contables destinados a engordar artificialmente el monto de cada facturación.
El cuarto patrón de conducta señalado en el informe es el de los «circuitos cerrados con conflicto de interés». La auditoría comprobó la existencia de médicos que derivaban de manera sistemática y excluyente a una única óptica, y en numerosos casos se estableció un vínculo familiar directo entre el profesional que realizaba la derivación y el titular del comercio receptor. Esta situación configura una suerte de corporación oficiosa que opera en beneficio mutuo y en detrimento del patrimonio del Estado y de la correcta atención de los afiliados.
El quinto desvío detectado resulta, sin embargo, el más dañino para el bolsillo del jubilado en términos directos. Se trata del cobro indebido al beneficiario. La mecánica era la siguiente: los ópticos ofrecían lentes supuestamente «superiores» por fuera de la cobertura obligatoria del PAMI, a un precio que presentaban como menor al del comercio habitual. Al final del proceso, los afiliados terminaban desembolsando sumas muy elevadas por una prestación que por ley deberían recibir en forma totalmente gratuita. Pero la estafa no se detenía allí: al mismo tiempo, el lente de «calidad inferior» —el que realmente se entregaba— era facturado al Instituto como si correspondiera a la cobertura básica. De esa manera, el comerciante lograba cobrar dos veces por un mismo producto. Los investigadores dieron con casos en los que los damnificados pagaron hasta 1.500 dólares adicionales más 353.500 pesos por lentes que debían estar cubiertos en su totalidad por la obra social. En todos estos esquemas, el afiliado opera como víctima directa y terminal de un sistema diseñado para exprimirlo en ambos extremos.
Los auditores concentraron su lupa en tres casos paradigmáticos con documentación respaldatoria. El primero ocurre en Santiago del Estero e involucra a una óptica identificada como «M» (el nombre se resguarda por razones legales) y a la firma «O SRL». Allí se confirmaron 606 episodios de sobrefacturación, que generaron un perjuicio de 10,4 millones de pesos solo en la muestra auditada. Un dato lapidario: el 95 por ciento de las recetas derivaban a esa misma óptica. La pesquisa estableció un vínculo familiar directo entre el médico que prescribía los anteojos y el propietario del local receptor. Los técnicos del organismo calificaron la maniobra como un «sistema cerrado con derivación direccionada y beneficio económico directo».
El segundo caso emblemático se localiza en Mar del Plata, donde un Centro Oftalmológico asociado a la misma óptica «M» combinó dos graves irregularidades. Por un lado, afiliados que pagaron de su propio bolsillo prestaciones que debían ser cubiertas íntegramente, bajo el engañoso argumento comercial del «lente estándar versus lente premium». Por el otro, se detectaron 58 prestaciones sin historia clínica que las respaldara. Los especialistas encuadraron este episodio como un claro ejemplo donde el jubilado termina siendo víctima del propio sistema que debería protegerlo.
El tercer caso de manual se ubica en la provincia de Entre Ríos, vinculado a una óptica perteneciente a una mutual sindical. Allí, un mismo profesional de apellido S logró sobrefacturar 613 casos, generó 151 consultas sin respaldo documental en historias clínicas y emitió 16 recetas que no consignaban las dioptrías necesarias, lo que las torna médicamente absurdas. La síntesis de los auditores resultó lapidaria: «facturación sin sustento médico real». El mismo esquema defraudatorio fue detectado en La Rioja, con tres ópticas implicadas, y en la ciudad entrerriana de Concordia, donde se acumularon 830 casos sospechosos concentrados en un único facultativo.
Esta nueva auditoría oftalmológica no constituye un hecho aislado en la gestión del PAMI, sino que se inscribe en un proceso investigativo de mayor envergadura que la conducción del organismo lleva adelante desde el año pasado sobre todo el sistema de Órdenes Médicas Electrónicas. Investigaciones anteriores, también develadas en primicia por este diario, expusieron maniobras que van desde la simulación de atenciones y la facturación sin respaldo clínico hasta la falsificación de documentos y el uso indebido de los datos personales de miles de jubilados. En aquellos casos, los prestadores abusaron de los mecanismos del sistema informático para percibir cobros por servicios que nunca se ejecutaron, fabricar recetas apócrifas y manipular las identidades de los beneficiarios con total impunidad.
El cuadro de situación se completa con al menos seis causas judiciales activas, promovidas por el Instituto en conjunto con la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI) ante la Justicia Federal, distribuidas en diferentes jurisdicciones del país. Entre los patrones de conducta ya documentados en esos expedientes figuran médicos que generaban órdenes médicas inexistentes y facturaban prácticas no realizadas; empresas reincidentes que continuaron con sus planes fraudulentos pese a las advertencias recibidas; profesionales que emitían recetas irregulares utilizando su usuario sin haber atendido jamás a los afiliados; farmacias que dispensaban recetas electrónicas falsas a terceras personas; y centros médicos que manipulaban los registros y compartían credenciales de acceso de manera ilegal. En todos esos episodios se demostró un abuso sistemático del sistema OME, lo que derivó en denuncias penales por estafa, falsificación de instrumentos públicos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados en la órbita judicial está radicado en la Justicia Federal de Rafaela, provincia de Santa Fe. Allí, el fiscal federal Jorge Gustavo Onel solicitó formalmente la elevación a juicio oral de la causa contra un médico de 72 años, identificado con las iniciales A. J. M., y una farmacéutica propietaria de un comercio del rubro, G. V. B., por defraudación contra la administración pública. El pedido fue presentado ante el juez federal subrogante Aurelio Cuello Murúa. La investigación pudo determinar que los imputados confeccionaron 636 prescripciones falsas a nombre de 78 jubilados que no pertenecían ni siquiera a la cápita de pacientes del galeno acusado. El dato técnico que terminó por cerrar el círculo fue el rastreo de las direcciones IP desde las cuales se emitieron las recetas electrónicas: todas ellas correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia, lo que evidenciaba la coordinación entre ambos acusados.
El caso se originó a raíz de la denuncia presentada por una afiliada que notó diferencias abismales entre los medicamentos que figuraban recetados a su nombre y aquellos que realmente había solicitado. Al analizar el reclamo, los investigadores comprobaron que las recetas habían sido emitidas por un médico que no era su profesional de cabecera y a quien la mujer aseguró no conocer en absoluto. A partir de ese puntapié, la Sede Fiscal Descentralizada Rafaela revisó la documentación digital surgida de las auditorías administrativas del PAMI y entrevistó a otros beneficiarios, quienes en su gran mayoría negaron conocer al médico investigado o haber recibido los fármacos que el sistema registraba como entregados. Con autorización judicial, la Gendarmería Nacional ejecutó allanamientos en la farmacia y secuestró ocho gabinetes de computadoras, cuyo peritaje reforzó la hipótesis de una maniobra orquestada. La Cámara Federal de Apelaciones de Rosario consideró probada la existencia de un esquema sistemático destinado a provocar un gasto indebido al Estado, lo que habilitó el procesamiento de ambos imputados.
Las auditorías anteriores también dieron con volúmenes de prestaciones médicas que resultaban humanamente imposibles de realizar dentro de cualquier jornada laboral razonable. Por ejemplo, en el área de gastroenterología, un prestador que declaraba contar con apenas dos quirófanos facturó 283 prácticas realizadas en 95 pacientes en un lapso de solo cinco horas, una cifra que los expertos consideraron materialmente irrealizable. En cardiología, se registraron 689 órdenes médicas electrónicas en un único día, asociadas a más de 300 pacientes diferentes. Si se tiene en cuenta que una atención promedio requiere entre 15 y 20 minutos por paciente, esa carga de trabajo equivaldría a jornadas que se extenderían entre 81,5 y 108,7 horas diarias. También se detectaron turnos otorgados en un mismo horario a un mismo profesional para prácticas distintas, una situación que viola cualquier principio básico de trazabilidad y lógica administrativa.
Estas pesquisas comenzaron a desplegarse en el marco de un proceso de saneamiento más amplio impulsado por la actual conducción del PAMI, liderada por su director ejecutivo Esteban Leguízamo desde diciembre de 2023. Al asumir el cargo, la nueva gestión se encontró con un organismo que arrastraba un déficit devastador, el cual pasó de 6.000 millones de pesos en marzo de 2024 a 92.000 millones en noviembre del mismo año. Entre los problemas heredados más graves figuraban la venta de recetas falsas por parte de algunos profesionales y un hackeo informático de grandes dimensiones que comprometió los datos personales de más de 5 millones de afiliados. En respuesta, la administración de Leguízamo ejecutó un ajuste profundo: recortó aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos políticos e innecesarios, eliminó el 75 por ciento de las secretarías, el 33 por ciento de las gerencias y subgerencias, y suprimió la totalidad de las coordinaciones locales. Asimismo, centralizó las compras de insumos desde la sede central del PAMI —una función que antes se realizaba por cada efector por separado, lo que dificultaba el control y encarecía los costos— y derogó la modalidad de retiro por farmacia de los Higiénicos Absorbentes Descartables, un sistema que favorecía la cartelización de precios por parte de un reducido grupo de proveedores. El nuevo esquema de licitación pública, según estimaciones oficiales, permitirá un ahorro anual cercano a los 5.000 millones de pesos.
Frente a este sombrío panorama, el PAMI implementó un sistema de control más riguroso, que incluye el monitoreo permanente de los umbrales de prestaciones, la obligatoriedad del uso del calendario digital, auditorías continuas sobre la conducta de los prestadores en función de su capacidad declarada, cruces masivos de datos para identificar patrones irregulares y penalizaciones automáticas ante la detección de desvíos injustificados. A estas medidas se sumaron herramientas de trazabilidad digital y la validación obligatoria de la identidad de los beneficiarios. Las nuevas acciones contemplan sanciones tanto en el plano administrativo como en el penal, según la gravedad del desvío detectado. Desde el organismo remarcan con énfasis que la atención al afiliado queda garantizada en todo momento y que el objetivo perseguido no es de ningún modo recortar prestaciones, sino desarticular los engranajes del fraude y asegurar que los recursos públicos lleguen efectivamente a los jubilados. «Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Existe un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos», destacaron fuentes de la entidad en diálogo con este medio.
Con causas judiciales activas en distintos puntos del país, sumarios administrativos en pleno desarrollo y nuevas auditorías enfocadas ahora en el sistema oftalmológico, el PAMI avanza con paso firme sobre uno de los circuitos de corrupción más extendidos y perniciosos detectados en la historia reciente del organismo. La pregunta que queda flotando en el aire, mientras los jueces preparan sus escritos y los auditores afinan la lupa, es cuántos afiliados habrán padecido en silencio estas prácticas y cuántos millones de pesos habrán engrosado ilegítimamente las arcas de quienes debían proteger su salud.
